Con el establecimiento de 19 indicadores de calidad este proyecto de ley busca imponer nuevas sanciones a las EPS e IPS que incumplan.
El senador del partido Cambio Radical, Rodrigo Lara Restrepo radicó este 11 de agosto un proyecto de ley con el que busca establecer un conjunto de sanciones administrativas para las prácticas violatorias del derecho fundamental a la salud que condicione los resultados económicos y financieros de las EPS e IPS a la calidad de los servicios prestados. Además, busca crear un Sistema de Pago por Desempeño que tiene como objetivo mejorar la calidad del servicio de salud en el país.
En este sentido, la Superintendencia Nacional de Salud impondrá las sanciones que se establecen aquí ante el desempeño deficiente de las EPS e IPS en aspectos relacionados con la oportunidad y acceso a servicios de salud; la satisfacción y lealtad del usuario y la facilidad en la afiliación.
En el documento se establecen 19 nuevos indicadores para medir el desempeño de una EPS o IPS:
Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de medicina general; se debe garantizar que este indicador, no sea mayor a 3 días.
Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de medicina interna; se debe garantizar que este indicador sea inferior a 20 días.
Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de pediatría; se debe garantizar que este indicador sea inferior a 7 días.
Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de cirugía general; se debe garantizar que este indicador sea inferior a 15 días.
Tiempo promedio de espera para la asignación por primera vez de cita de ginecología; se debe garantizar que este indicador sea inferior a 15 días.
Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de obstetricia; se debe garantizar que este indicador sea inferior a 7 días.
Tiempo promedio de espera para la asignación de cita odontología; se debe garantizar que este indicador no sea mayor a 3 días.
Tiempo promedio de espera para la toma de resonancia magnética nuclear; se debe garantizar que sea inferior a 10 días.
Tiempo transcurrido en la atención en consulta de urgencias – Triage II; se debe garantizar que sea inferior a 30 minutos.
Proporción de satisfacción global de los usuarios en las EPS; se debe garantizar que este indicador sea mayor al 80%.
Proporción de usuarios que recomendaría su EPS a familiares y amigos; se debe garantizar que este indicador sea mayor al 80%.
Proporción de usuarios que ha pensado cambiarse de EPS; se debe garantizar que este indicador sea menor al 5%.
Proporción de quejas resueltas por la Superintendencia de Salud en las cuales se adoptan correctivos por las EPS antes de 15 días; se debe garantizar que este indicador sea mayor al 80%.
Número de quejas presentadas ante la Superintendencia de Salud falladas contra la EAPB por la no prestación de servicios incluidos dentro del Plan de Beneficios; se debe garantizar que este indicador no sea superior a quince (15) por cada 10.000 afiliados en cada año.
Número de tutelas falladas en contra de la EPS por no prestación de servicios incluidos dentro del Plan de Beneficios en Salud, exceptuándose los casos establecidos en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015; se debe garantizar que este indicador no sea superior a quince (15) por cada 10.000 afiliados en cada año.
Número de quejas presentadas ante la Superintendencia falladas en contra de la EAPB por falta de atención oportuna y negación de prestación de servicios médicos de los sujetos de especial protección constitucional como son maternas, menores de un año y los pacientes de la tercera edad; se debe garantizar que este indicador no sea superior a diez (10) por cada 10.000 afiliados en cada año.
Número de tutelas falladas en contra de la EPS por falta de atención oportuna y negación de prestación de servicios médicos de los sujetos de especial protección constitucional como son maternas, menores de un año y los pacientes de la tercera edad, exceptuándose los casos establecidos en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015; se debe garantizar que este indicador no sea superior a diez (10) por cada 10.000 afiliados en cada año.
Número de quejas presentadas ante la Superintendencia de Salud fallada en contra de la EPS por negarse a autorizar el traslado hacia otra EPS a pesar de que los usuarios cumplan el tiempo y requisitos para trasladarse de EPS; se debe garantizar que este indicador no sea superior a cinco (5) por cada 10.000 mil afiliados en cada año.
Número de tutelas falladas en contra de la EPS por negarse autorizar el traslado hacia otra EAPB a pesar de que éstas cumplan el tiempo y requisitos para trasladarse de EPS; se debe garantizar que este indicador no sea superior a cinco (5) por cada 10.000 afiliados en cada año.
Estos indicadores se evaluarán a nivel: nacional, departamental y municipal dependiendo del indicador, el Gobierno reglamentará lo relativo al cumplimiento de estos indicadores rigiéndose por los criterios mencionados anteriormente. Así mismo el Ministerio de Salud realizará una actualización de los indicadores de calidad cada cuatro años y de los umbrales de desempeño.
Se tendrá como fuente de información, metodología de captura, reporte y medición y evaluación de cada uno de los indicadores lo establecido en el Sistema de Información para la Calidad (SIC). En caso de que alguno de los indicadores contemplados en la presente ley no esté en el SIC, el Gobierno Nacional reglamentará lo relativo al reporte de dichos indicadores.
Nuevas sanciones
Tal como se establece en el artículo 130 de la Ley 1438 de 2011 (modificado por el artículo 3 de la Ley 1949 de 2019) se reconocerán las 21 infracciones administrativas pero además se adiciona la siguiente: “el incumplimiento del umbral de desempeño mínimo por parte de una EPS y/o de una IPS, evaluado conforme a los indicadores anteriormente expuestos.
Así mismo, se adicionan tres parágrafos:
1) en caso de negación de servicios de salud a sujetos de especial protección constitucional, se aplicará a las EPS e IPS la sanción máxima establecida.
2) Cuando se trate del incumplimiento del umbral de desempeño mínimo y previo a la imposición de las sanciones, la SNS en cumplimiento de sus funciones constitucionales y legales, podrá realizar una visita de Inspección, Vigilancia y Control a las EPS e IPS, para establecer y evaluar planes de mejoramiento en la calidad del servicio en salud además cuando las sanciones aplicadas pongan en peligro su viabilidad y estas sean las únicas instituciones en capacidad de prestar el servicio de salud en determinada región del país, la superintendencia podrá condicionar la sanción al cumplimiento en los plazos que establezca la SIC, de planes de mejoramiento en la calidad del servicio.
3) La SNS o la entidad que haga sus veces, determinará para cada caso concreto si la responsabilidad por el incumplimiento de los indicadores es individual o compartida entre las EPS e IPS.
Los recursos que resulten de la aplicación de estas sanciones serán destinados al nuevo Fondo de Recursos de la Calidad en Salud (FoCAS) que se crearía en caso de que la ley llegara a sancionarse, esta sería una cuenta adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia.
Los recursos del FoCAS serán destinados a recompensar a las EPS que presenten un desempeño favorable en todos los indicadores. Estos recursos tendrán como finalidad exclusiva el mejoramiento de la calidad del servicio de atención en salud y lo relativo a los procesos de acreditación.
Finalmente, el proyecto de ley detalla que las multas impuestas por la Superintendencia Nacional de Salud serán apropiadas en el Presupuesto General de la Nación como recursos adicionales de la SNS. Para cada vigencia, el Gobierno Nacional determinará el porcentaje del recaudo total por concepto de multas impuestas por la Superintendencia Nacional de Salud que se destinará a la sostenibilidad financiera del Sistema de Salud y al Fondo de Recursos de la Calidad en Salud (FoCAS).
Los recursos del FoCAS se distribuirán de acuerdo con un sistema de pago por desempeño favorable el cual evaluará el desempeño global de las empresas administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) e Instituciones Prestadoras de Salud (IPS).
Este sistema debe ser reglamentado por el Ministerio de Salud y de Protección Social en el plazo máximo de un año a partir de la promulgación de la presente Ley.
“Por medio de la cual se crean medidas para mejorar la calidad del servicio de atención en salud, se crea el fondo de recursos de calidad en salud (FoCAS), se modifican las Leyes 1438 de 2011 y 1949 de 2019 y se dictan otras disposiciones»
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