Quienes forman parte del sector de la salud de Colombia han tenido días intensos. Desde que el Gobierno empezó a plantear la posibilidad de una reforma al sistema, todos se hacen preguntas. Aunque en múltiples entrevistas la ministra Carolina Corcho ha dado algunas pistas de su intención, la inexistencia de un documento que señale el camino de esa transformación solo ha generado una buena cantidad de dudas. A esas inquietudes se han sumado varios interrogantes en los últimos días, luego de que se conocieran las primeras cifras sobre el dinero que será destinado a la salud en 2023.

Después de que Corcho presentara hace unos días ese presupuesto en la Comisión Séptima del Congreso las reacciones no se hicieron esperar. Las asociaciones de las EPS publicaron, casi al mismo al tiempo, comunicados manifestando sus preocupaciones. “Alertamos un desfinanciamiento del sector salud para el próximo año”, dijo Acemi, que agrupa a las EPS del régimen contributivo. Por su parte, Gestarsalud, que representa a 11 EPS del régimen subsidiado, señaló en varios puntos “su preocupación por las afirmaciones y los mensajes enunciados por la ministra”. No cabe duda, añadieron en otro apartado, de “que los usuarios del sistema serán los directamente perjudicados”.

Los pronunciamientos, replicados en varios medios de comunicación, no cayeron nada bien a Corcho. Por eso, en la rueda de prensa que organizó este miércoles para explicar esas cifras, una de las primeras cosas que manifestó fue su malestar por esas publicaciones. A sus ojos se tratan de afirmaciones que fueron lanzadas “sin corroborar las cifras con el Ministerio y desembocaron “en múltiples tergiversaciones”. “No es verdad que estemos desfinanciando el sistema, es mentira. El debate público debe hacerse con argumentación”, apuntó.

Pero en ese debate no todos tienen muy claro algunos puntos que ha expuesto el Ministerio. Jairo Restrepo Zea, que lleva varios años indagando sobre el sistema de salud desde la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia, tiene una buena manera de resumir su postura: “Me declaro en máximo grado de confusión”, señala. “Necesitamos una pausa para examinar bien esas cifras, pero para eso es necesario que haya transparencia en el sistema”.

Dicho esto, la discusión se ha centrado en un par de cifras que dio la ministra. Según sus cálculos, recibió el Gobierno con un déficit heredado de Duque de $5,5 billones en 2022 y aún necesita otros $2,7 billones para terminar el año. La siguiente tabla resume mejor a qué obedecen esos números, que para Corcho es lo mismo que entrar con un gol en contra a la negociación del presupuesto con el Minhacienda, José Antonio Ocampo, el dueño de la “chequera”.

Para entrar a esa negociación, el gobierno de Iván Duque había propuesto que en 2023 se incrementaran los recursos para salud en $8,1 billones, pero el aumento que propuso el nuevo Ministerio de Salud fue mucho menor: $3,8 billones. Eso, como explicó Corcho, tenía unos matices que hasta ayer, en la rueda de prensa, detallaron: habían pedido a Ocampo una adición de $15 billones, una suma con la que no puede soñar ningún jefe de cartera. Así que tras unos ajustes, en los que es imposible detenerse en estas líneas, acordaron una reducción.

Sin más rodeos, de acuerdo con el Minsalud, tenían dos escenarios sobre el total del presupuesto para 2023: el primero era de $86,5 billones y, el segundo, de $82,2 billones. Parte de diferencia obedecía al incremento para el próximo año de la UPC, unas siglas que sintetizan un nombre difícil de recordar: “Unidad de Pago por Capitación”. En términos muy breves, se refiere al dinero que anualmente le paga el Estado a cada EPS por cada afiliado para garantizar su atención. Mientras en el primer escenario -propuesto por el anterior gobierno- ese incremento era del 14,97 %; en el segundo, sugerido por Corcho, era del 12 %. En números, es una diferencia nada despreciable: $4 billones frente a $2,1 billones.

El anuncio, como era de esperarse, causó una gran controversia (como varios otros, difíciles de abordar en tan poco espacio). Las EPS no vieron con buenos ojos la posibilidad de que los recursos que se usan para el aseguramiento en salud disminuyeran. “Reducir el flujo de recursos en el sistema agravaría los problemas de cartera y afectaría a los prestadores, al personal médico y al usuario, este último la mayor preocupación que tenemos”, advirtió Paula Acosta, presidenta de Acemi.

“Esta reducción implica en la práctica que las aseguradoras recibirán menos recursos por afiliado y, por tanto, los hospitales recibirán menos recursos por paciente atendido. La consecuencia inmediata de este cambio es el incremento en las barreras de acceso, particularmente para los afiliados al régimen subsidiado, que constituyen la población de menores recursos”, escribió, por su parte, Andrés Vecino, investigador en sistemas de salud del programa de Sistemas de Salud del Departamento de Salud Internacional de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, en una columna en este diario.

La gran pregunta es: ¿A qué obedece ese cambio que ha causado tanto malestar?

El enredo de la UPC

La ministra de Salud resumió las razones para disminuir la UPC en 2023 en su presentación en el Congreso: “La UPC se calcula con un autorreporte de un intermediario sin verificación. Eso ha sido muy irregular y espero que tengan conciencia de lo que ha pasado en las últimas tres décadas (…) Eso infla el presupuesto de manera exagerada”.

Sin embargo, ni Vecino ni Restrepo Zea, de la U. de Antioquia; ni las viceministras de Salud y Protección Social, María Andrea Godoy y Diana Cárdenas; ni Tatiana Andia, profesora de la U. de los Andes y quien estuvo en el grupo de empalme en el Minsalud, están de acuerdo con esa afirmación. Intuyen que esa disminución en el porcentaje, seguramente, obedece a reuniones y cálculos que se hicieron en el Ministerio, pero nadie sabe con certeza cuáles fueron.

Aunque la “fórmula” para comprender cómo se calcula la UPC es sumamente compleja e incluye múltiples variables, Godoy, viceministra de Fernando Ruiz, la explica de esta manera: “Para saber cuánto se les gira a las EPS para que garanticen esa prestación de servicios se toma, entre otras cosas, el consumo de servicios, la frecuencia de uso y el costo de cada uno, y se hacen proyecciones. En el caso de 2023, también incluimos pruebas covid-19 y vacunas, y ese incremento nos dio cercano al 14 %”.

“Para ese cálculo, además, se reconoce la inflación observada y hace una estimación proyectada. Por ejemplo, en 2021 el incremento de la UPC fue del 5,1 %, cuando la inflación era de 5 puntos. Hoy la inflación va en 9,06”, añade Cárdenas. “Entonces, creo que sí es indispensable que nos expliquen cómo se hizo ese cálculo”.

A los ojos de Restrepo, poner un manto de duda al cálculo de la UPC puede ser problemático por otra razón. Para él, eso “le hace mucho daño a la institucionalidad, porque se ha hecho un esfuerzo para que sea un proceso transparente. Que una ministra genere esas dudas puede ser muy delicado. Y por eso mismo también creo que debe haber más transparencia sobre ese cálculo”.

“No podemos desconocer el trabajo que han hecho los últimos ministerios para que los datos de la UPC fueran transparentes y mucho menos manipulables”, explica Andia.

Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, está a favor de que los datos y la información con la que se elaboran esos cálculos sean públicos, pero prefiere ver con otra perspectiva el debate que ha causado tanta tensión. Con un gremio siempre en espera de que le paguen las deudas, no cree que las cifras del presupuesto para la salud simbolicen una catástrofe.

“No creo que estemos ante un desfinanciamiento. Si bien ese escenario del incremento de la UPC del 12 %, que está por encima de la inflación, es razonable, creemos, desde el sector hospitalario, que puede ser sometido a una mejor consideración por parte del Minhacienda y el Congreso. Habrá gastos que pueden aumentar en 2023 y es fundamental que se optimice el movimiento de recursos dentro del sistema. Además, cada vez que hay una liquidación quedan deudas que no se pagan y, seguramente, el Minsalud necesitará rubros adicionales”, asegura Giraldo.

¿Alcanzarán los montos para el 2023? ¿Qué sucederá el próximo año con los “presupuestos máximos”, creados para cerrar la grieta financiera en que se habían convertido los recobros por medicamentos “NO POS” y que, para Corcho, representan una idea que debe reformularse? ¿De qué manera? ¿Cómo se invertirán los $1.3 billones que ya prometieron para el programa preventivo y predictivo que quiere desarrollar el Gobierno de Petro? ¿En qué consistirá? Aún hacen falta pistas para resolver con claridad estas preguntas.